ABSTRACT
CONTEXTO CLÍNICO: Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en Argentina y la cardiopatía isquémica es la principal carga de enfermedad en varones (129.474 años de vida potenciales perdidos ajustados por discapacidad [DALYs] en 2005) y la tercera en mujeres (90.228 DALYs en 2005). La causa más frecuente de la enfermedad coronaria es la aterosclerosis por acumulación de lípidos en la pared de las arterias coronarias (placa de ateroma), que produce una estenosis de la misma, ya sea en forma crónica por reducción de la luz o en forma aguda por ruptura de la placa y trombosis con oclusión aguda. Las manifestaciones clínicas agudas incluyen al infarto agudo de miocardio [IAM] y a la angina inestable, y la angina estable es la manifestación crónica, mientras que todos pueden derivar en muerte súbita, arritmias o insuficiencia cardíaca. TECNOLOGÍA: La ultrasonografía intravascular se realiza a través de un acceso arterial periférico similar al utilizado en CCG y PCI, ya sea femoral o radial. Utilizando un catéter guía de 5 o 6 French (Fr, 2 mm) de diámetro y sobre una guía de angioplastia, se avanza el catéter de ultrasonido (calibre 3 Fr) bajo guía radioscópica, que en su punta aloja el transductor de ultrasonido. Bajo el mismo principio utilizado en las ecografías, el transductor emite y recibe ondas de ultrasonido que posteriormente son procesadas en escala de grises, reconstruyendo una imagen tomográfica circunferencial de la sección del vaso a analizar y las capas que conforman su pared. Se puede delinear cada capa y calcular diámetros y áreas, con una precisión de 80 a 100 micrones. El procedimiento requiere anticoagulación con heparina endovenosa y colocación de nitroglicerina intracoronaria. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de ultrasonografía intravascular para el diagnóstico de coronariopatía y para la guía de intervenciones coronarias percutáneas. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron seis RS, dos estudios observacionales, cuatro GPC, dos ETS, una evaluación económica, y diez informes de políticas de cobertura de ultrasonografía intravascular para coronariopatías. CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad muestra que ultrasonografía intravascular (IVUS) en comparación con cinecoronariografía como guía para la colocación de stents coronarios en estenosis complejas (ej. del tronco de la coronaria izquierda, estenosis largas) disminuye considerablemente los eventos adversos cardíacos mayores y mejora la revascularización de la lesión. Además, en la colocación de stents liberadores de drogas, reduce la mortalidad de causa cardíaca y el infarto de miocardio. Evidencia de baja calidad sugiere que no habría diferencias en desenlaces clínicos entre IVUS y tomografía de coherencia óptica como guía para la colocación de stents coronarios. Evidencia de muy baja calidad no permite concluir sobre los riesgos y beneficios del uso de IVUS como guía de stents coronarios en estenosis no complejas. Evidencia de baja calidad sobre el uso de IVUS en comparación con la fracción de flujo de reserva en el diagnóstico de estenosis coronarias intermedias (que requieren o no revascularización) sugiere que no habría diferencias en desenlaces clínicos ni de precisión diagnóstica. Evidencia de muy baja calidad no permite establecer beneficios o riesgos sobre el uso de IVUS para el diagnóstico de vasculopatía de injerto cardíaco. Evidencia de alta calidad muestra que IVUS es una práctica segura con un bajo porcentaje de eventos adversos. Las guías de práctica clínica relevadas recomiendan el uso de IVUS, tanto para la guía en la colocación de stents como para el diagnóstico de estenosis intermedias (40-70%) del tronco de la coronaria, de la causa de re-estenosis y de la vasculopatía del injerto cardíaco. Los sistemas de salud de Brasil y Colombia, así como algunas aseguradoras estadounidenses cubren el uso de esta tecnología. Se desconoce la costo-efectividad local de IVUS, aunque hay evaluaciones económicas de países de altos ingresos que sugieren que podría ser costo-ahorrativa en la colocación de stents coronarios.